Escrito para Aviso 2 Ingresos. Jubilados y Pensionados

Estimada Lic. Broseta:

De acuerdo a la Regla 3.11.10 del LISR, las personas que tengan dos ingresos deberán avisar por escrito  lo que percibimos por cada uno. Para que apliquen mensualmente y en proporcion la Retención del ISR. 

Yo quisiera que me apoyará con un ejemplo de cómo deberá ser Redactado ese escrito. Que sería uno para mi Exempresa y el otro para el IMSS.

Le agradeceré de antemano la ayuda por tal información.